BEHANDELOVEREENKOMST VAN MINDERJARIGE KINDEREN
PRAKTIJK STILLENWATEREN PETRA DRIESSEN CRIENEN
Bij het behandelen van kinderen tot 16 jaar heb ik toestemming nodig van beide ouders (of verzorger/voogd) nodig. Voor kinderen tot 12 jaar dienen beide ouders toestemming te geven, ook als u gescheiden bent. Voor kinderen tussen de 12 en 16 jaar beslissen de ouders en het kind samen, terwijl het kind het laatste woord heeft. Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd.
Naam kind:
Naam : ……………………………………………… jongen / meisje **
Geboortedatum kind : ……………………………………………………………….
Ondergetekenden geven toestemming voor behandeling:
Naam moeder/ verzorger/ voogd: ..............................................
Datum:………………………………………………………………………………………..
Plaats: ………………………………………………………………………………………..
Handtekening: …………………………………………………………………………..
Naam vader/ verzorger/ voogd:………………………………………………..
Datum:………………………………………………………………………………………
Plaats: ……………………………………………………………………………………..
Handtekening: ………………………………………………………………………….
Jongere (12 en ouder) geeft zelf toestemming
Datum: ……………………………………………………………………………………..
Plaats: ……………………………………………………………………………………….
Handtekening: ………………………………………………………………………….
STILLENWATEREN, PETRA DRIESSEN PASTOOR GEENENSTRAAT 21 TE BAAR
Ondertekening: Therapeut………………………………………….Plaats………………………………………………… d.d. ………………………………….